Диспансеризация-опрос

Заболевания в личном анамнезе

Oбязательно нужно ответить на все вопросы!

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенное гипертоническая болезнь (артериальное давление)?

Да

Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Да

Нет

3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

Да

Нет

4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких
(хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

Да

Нет

5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)?

Да

Нет

6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

Да

Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

Да

Нет

8. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек?

Да

Нет

9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование?

Да

Нет

Рак ободочной кишки

Рак ректосигмоидного соединения, прямой кишки, анального прохода (ануса) и анального канала

Рак молочной железы

Рак шейки матки

Рак предстательной железы

Другой тип рака

10. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

11. Был ли у Вас инфаркт миокарда?

Да

Нет

12. Был ли у Вас инсульт?

Да

Нет

13. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?

Да

Нет

14. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования?

Да

Нет

15. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?

Да

Нет

16. Если на предыдущий вопрос ответ “Да”, то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина?

Да

Нет

17. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

18. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

19. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет

20. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

Да

Нет

21. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?

Да

Нет

22. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

Да

Нет

23. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

Да

Нет

24. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Да

Нет

25. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

Да

Нет

26.Бывает ли у Вас боль в области заднего прохода ?

Да

Нет

27. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

Да

Нет

28. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Да

Нет

Сколько сигарет в день?

29. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут

30 минут и более

30. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400 – 500 г сырых овощей и фруктов?

Да

Нет

31. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Да

Нет

32. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

Да

Нет

33. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

Никогда

Раз в месяц и реже

2-3 раза в неделю

>= 4 раз в неделю

34. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) Вы выпиваете обычно за один раз? (1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) или 100 мл сухого или вина 300 мл пива)

1-2 порцииа

3-4 порцииа

5-6 порцииа

7-9 порцииа

>= 10 порций

35. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? (6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива )

Никогда

Раз в месяц и реже

2-4 раза в месяц

2-3 раза в неделю

>= 4 раз в неделю

36. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)?

Да

Нет

Укажите прочие жалобы

Гбуз

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Городская клиническая
поликлиника № 5

52 года помогаем людям

Анкетирование

Заболевания в личном анамнезе